المكورات العقدية Streptococci

اختبارات التمييز بين العقديات والعنقوديات Tests for Strep and Staph
المكورات العقدية والمكورات العنقودية هي مكورات إيجابية الغرام ومسؤولية عن العديد من الأمراض السريرية. غالباً يكون التفريق بين هاتين العضويتين مهما لمعرفة الصاد الحيوي المناسب. الطريقة الأولى للتفريق هي باختبار مظهرهما بتلوين غرام. فالمكورات العقدية Streptococci تكون مصفوفة واحدة تلو الأخرى
كالشريط Strip بينما تكون المكورات العنقودية Staphylococci على شكل عنقود يمكن تشبيهه بعنقود من أعضاء طاقم Staff مستشفى يستعدون لأخذ صورة جماعية.
الطريقة الثانية للتفريق هي باستخدام إنزيم الكاتالاز Catalase. بالنظر إلى طاقم المستشفى الذي في الصورة نرى قطة Cat قد انضمت لهم في الصورة. وهكذا فالمكورات العنقودية تشترك في إنزيم الكاتالاز بينما العقديات لا تظهر ذلك. فالعنقوديات تتصف بأنها إيجابية الكاتالاز بينما العقديات فهي سلبية الكاتالاز. إنزيم الكاتالاز يقوم بتحويل الماء الأكسجيني H2O2 (والذي يستخدم من قبل البالعات الكبيرة والعدلات) إلى ماء H2O وجزيئة أكسجين O2. للقيام باختبار الكاتالاز فإن حامل (عروة سلكية) يحك بمستعمرة مكورات إيجابية الغرام ومن ثم يخلط مع الماء الأكسجيني على شريحة Slide. إذا ظهرت فقاعات فإن ذلك يدل على إيجابية الاختبار



تصنيف المكورات العقدية Streptococcal Classification
أنواع محددة من المكورات العقدية تستطيع حل خلايا الدم الحمراء كلياً أو جزئياً. المكورات العقدية تقسم بناء على قدرتها الحالة للدم إلى 3 مجموعات. تحتضن المكورات العقدية في الظلام على وسط أغار دموي. المكورات العقدية الحالة للدم بيتا تحل الكريات الحمراء كلياً تاركة منطقة صافية (هالة صفراء) حول المستعمرة. أما المكورات العقدية الحالة للدم ألفا فهي تحل الكريات الحمراء جزئياً تاركة تلوناً أخضراً في وسط الزرع المحيط بالمستعمرة. هذه المنطقة المتغيرة اللون تحوي كريات حمراء غير منحلة ومستقلب أخضر اللون من الهيموغلوبين إلى ميتهِيمُوغْلوبين Methemoglobin (حيث يقوم الماء الأكسجيني H2O2 بتحويل الهيموغلوبين إلى ميتهِيمُوغْلوبين). أما المكورات العقدية الحالة للدم غاما فهي لا تستطيع حل الكريات الحمراء، ولهذا يجب ألا نستخدم مصطلح حالة للدم عند الحديث عنها (غالباً يستخدم مصطلح المكورات العقدية غير الحالة للدم لمنع الارتباك).



يمكن تصنيف العقديات أيضاً بناء على الصفة المستضدية للمادة السكرية C (مادة سكرية موجودة على جدار خلية الجرثومة). هذه المستضدات تسمى مستضدات Lancefield وتسمى بأحرف (A وB وC وD وE ... وحتى S). تاريخياً كانت تستخدم مستضدات Lancefield كطريقة أساسية للتفريق بين المكورات العقدية. تاريخياً كان يعتمد على طريقة Lancefield كالطريقة الأساسية في التصنيف. ولكن يوجد أنواع عديدة من العقديات وحالياًً لا يعتمد فقط على مستضدات Lancefield إنما على مجموعة اختبارات كالانحلال الدموي والتركيب المستضدي (من ضمنها Lancefield) والتفاعلات الكيميائية الحيوية ومميزات النمو والدراسات الوراثية.

على الرغم من أنه يوجد أكثر من 30 نوع من العقديات ولكن فقط 5 منها تعتبر هامة كعامل ممرض للإنسان. ثلاثة من هذه العوامل الممرضة يمكن تصنيفها بناء على مستضدات Lancefield : مجموعة Lancefield A وB وD. العاملان الممرضان الآخران لا يتبعان تصنيف Lancefield ولهذا يسميان بناء على اسم نوعهما فقط: الأولى هي المكورات العقدية الرئوية والأخرى هي في الحقيقة مجموعة كبيرة من العقديات تسمى بمجموعها مجموعة العقديات المخضرة.


المجموعة A من المكورات العقدية الحالة للدم بيتا
GROUP A BETA-HEMOLYTIC STREPTOCOCCI

(تسمى أيضاً بالــمكورة العقدية المقيحة Streptococcus Pyogenes)
من اسمها تتبع هذه العقديات مجموعة Lancefield A وهي تظهر حل الدم بيتا على الأغار الدموي. وتدعى أيضاً بالعقديات المقيحة (والذي يعني أنها منتجة للحمى) وتسبب الأمراض: التهاب الحلق "Strep Throat" والحمى القرمزية Scarlet Fever وحمى الروماتزم Rheumatic Fever والتهاب كبيبات الكلى التالي العقديات Post-streptococcal Glomerulonephritis.

مكونات جدار خلية العقدية ذات الصفة المستضدية تتضمن:

المادة السكرية C: استخدمت من قبل Rebecca Lancefield لتقسيم العقديات إلى مجموعات. العقديات المقيحة تظهر النمط A من المادة السكرية C.
البروتين M (يوجد 80 نمط): ويعتبر عامل فوعة أساسي لمجموعة العقديات A. وهو يثبط تفعيل المتممة ويحمي العضوية من عملية البلعمة. وعلى الرغم من هذا الدور إلا أنها تعتبر نقطة ضعف دفاعات العضوية لأن الخلايا البلازمية Plasma Cells تنتج أضداداً ضد هذا البروتين والتي بدورها (أي الأضداد) ترتبط به (طهي Opsonization) مؤدية إلى تحطيم العضوية من قبل البالعات الكبيرة والعدلات.
المجموعة A من العقديات الحالة للدم بيتا لديها أيضاً العديد من الإنزيمات التي تساعد في إمراضيتها :

الستربتوليزين Streptolysin O O: الـ O ترمز إلى أنه حساس للأكسجين Oxygen labile وذلك لأنه يتعطل بالأكسجين. هذا الإنزيم يحطم خلايا الدم الحمراء والبيضاء وهو السبب في كونها حالة للدم بيتا. هذا الإنزيم له قدرة مستضدية أيضاً. فبعد الإصابة بإنتان بلعومي أو جهازي بهذه الجرثومة تظهر أضداد للستربتوليزين Anti-streptolysin O (ASO) O. في أجنحة المستشفى قد تطلب عيار الـASO في دم مريض لتأكيد إنتان سابق.
الستربتوليزين Streptolysin S S: الـ S ترمز إلى أنه مقاوم للأكسجين oxygen Stabile. هذا النزيم مسؤول أيضاً عن القدرة الحالة للدم ولكن ليس له قدرة مستضدية.
الذيفان الخارجي المولد للحمى Pyrogenic exotoxin (ويسمى أيضاً الذيفان المولد للحُمامًى Erythrogenic toxin): ويوجد عند بعض السلالات فقط. هذه السلالات عندما تجتاح الجسم فإنها تسبب الحمى القرمزية Scarlet Fever.
بعض السلالات تنتج ذيفاناً خارجياً مولداً للحمى يتصف بكونه مستضد فوقي (فائق) Superantigen. هذا الذيفان يحث بشكل فائق الخلايا التائية على إطلاق السيتوكينات الالتهابية Inflammatory Cytokines. وهذا يؤدي إلى متلازمة الصدمة السمية بالعقديات Streptococcal Toxic Shock Syndrome.


الإنزيمات الأخرى تتضمن الستربتوكيناز Streptokinase (يفعل إنزيم البلازمين Plasmin الحال للبروتين، الذي يحطم جلطات الدم الفيبرينية)، الهيالورونيداز Hyaluronidase، الـ DNAases، البيبتيداز المضاد للـ
Anti-C5a Peptidase C5a والـ NADase.

ملاحظة: المكورات العنقودية الذهبية تملك العديد من الإنزيمات المشابهة لهذه الإنزيمات التي تملكها العقديات المقيحة.
المجموعة A من العقديات الحالة للدم بيتا تسبب 4 أنماط من الأمراض عن طريق الإجتياح المحلي و/أو إطلاق الذيفان الخارجي وتتضمن:-

إلتهاب البلعوم بالعقديات.
إنتانات الجلد بالعقديات.
الحمى القرمزية.
متلازمة الصدمة السمية بالعقديات.
المجموعة A من العقديات الحالة للدم بيتا تسبب مرضين متأخرين بواسطة الأضداد هما:

حمى الروماتزم.
إلتهاب كبيبات الكلى.
الغزو المحلي/إطلاق الذيفان الخارجي Local Invasion/Exotoxin Release
إلتهاب البلعوم بالعقديات Streptococcal Pharyngitis: هو التهاب الحلق sterp throat التقليدي مع تورم اللوز والبلعوم، ونضح قيحي على اللوز، وحرارة مرتفعة، وعقد لمفية متورمة. عادة يبقى لخمسة أيام (العلاج بالبنسيلين يسرع الشفاء).

"ماما، حلقي يؤلمني!!!" "!!!Mom, my throat hurts

الإنتانات الجلدية Skin Infections: الإنتانات الجلدية تتراوح من التهاب الجريبات Folliculitis (انتان في جريبات الشعر)، التهاب الهَلَل (التهاب النسيج الضام الرخو الخلالي) Cellulitis (انتان عميق في خلايا الجلد يؤدي إلى احمرار وتورم الجلد الذي يكون حارا عند اللمس)، والقوباء Impetigo (بروز حويصلي نفاطي يكثر شيوعه عند الأطفال يصبح قشرياً رقائقياً وغالباً يوجد حول الفم). هذه الإنتانات الجلدية يمكن أن يسببها المكورة العنقودية الذهبية أيضاً. ولهذا تعالج هذه الإصابات ببنسلين مقاوم للبنسيليناز Penicillinase Resistant Penicillin كالديكلوكساسيلين Dicloxacillin والذي يشمل العنقوديات الذهبية والمجموعة A من العقديات الحالة للدم بيتا.


"ماما، حلقي يؤلمني وجلدي يتفكك !!!" "!!!Mom, my throat hurts and my skin is disintegrating"


التهاب اللفافة الناخر Necrotizing Fasciitis ( العقدية الآكلة للحم Flesh Eating Streptococcus): هذا النمط من الإنتان بالمجموعة A من العقديات الحالة للدم بيتا كان موجودا هنا وهناك منذ سنين ولكنه حاليأ في ازدياد. إن سلالات محددة تملك بروتينات M تستطيع منع البلعمة سامحة للجرثومة بالحركة بسرعة ضمن النسيج. العقديات تدخل عن طريق خدش في الجلد بسبب رض ومن ثم تسير في مسار ضمن اللفافة التي تقع بين النسيج تحت الجلد والعضلة. خلال يوم يظهر لدى المريض تورم وحرارة واحمرار تتطور بسرعة من مكان الإنتان البدئي. بعد يوم يتغير لون الجلد من الأحمر إلى الأرجواني إلى الأزرق وتتكون نفاطات كبيرة (فقاعات). لاحقاً يتموت الجلد وقد تصاب العضلة بالإنتان أيضاً (التهاب العضل).

هذا الانتان يجب أن يتم التعرف عليه بسرعة وإزالة اللفافة المصابة جراحياً. الاستخدام السريع للعلاج بالمضادات الحيوية هو أمر حاسم. المجموعة A من العقديات الحالة للدم بيتا ما تزال حساسة
للبنسيلين Penicillin G G بشكل ممتاز. ومن الحكمة إضافة الكلينداميسين Clindamycin لأن هذا الدواء يوقف استقلاب العقديات بسرعة ويعيق إنتاج الذيفان. بالرغم من استخدام المضادات الحيوية والجراحة ما تزال نسبة الوفيات مرتفعة 50%.


قد يحدث التهاب اللفافة الناخر أيضاً بسبب العنقوديات Staphylococcus أو أنواع المطثية Clostridium أو المعويات سلبية الغرام gram-negative enterics أو انتان مختلط بأكثر من واحدة من هذه الجراثيم.
الحمى القرمزية Scarlet Fever: بعض العقديات الحالة للدم بيتا من المجموعة A لا تسبب التهاب الحلق فقط ولكن أيضاً تطلق ذبفاناً خارجياً مسمى بالذيفان المولد للحمى أو الذيفان المولد للحمامى. هذا الذيفان الخارجي يكتسب عن طريق التحويل المستذيب Lysogenic Conversion. الطفح يبدأ على الجذع والرقبة ومن ثم ينتشر إلى الأطراف مستثنياً الوجه. الجلد قد يتقشر في نطاقات ضيقة أثناء الشفاء.

"ماما، جسمي يصبح قرمزياً!!!"
"!!! Mom, my body is turning scarlet"





متلازمة الصدمة السمية بالعقديات Streptococcal Toxic Shock Syndrome: قد أصبح واضحاً الآن أن المجموعة A من العقديات الحالة للدم بيتا تستطيع أن تسبب متلازمة صدمة سمية كتلك التي تسببها العنقوديات الذهبية Staphylococcus Aureus. كما في الحمى القرمزية فإن المسؤول عن متلازمة الصدمة السمية هو إطلاق الذيفان المولد للحمى.خذ بعين الاعتبار إضافة الكلينداميسين Clindamycin إلى البنسيلين Penicillin G G حيث أنه يوقف وبسرعة الاستقلاب في العقدية وإنتاج الذيفان.

المرض المتأخر المتواسط بالأضداد Delayed Antibody-Mediated Disease
جمى الروماتزم Rheumatic Fever:
نتيجة لظهور البنسلين أصبحت حمى الروماتزم (الحمى الرثوية) الآن غير شائعة. غالباً تصيب الأطفال في العمر ما بين 5-15 سنة.وإذا حدثت فإنها تحدث بعد التهاب بلعوم بالمجموعة A من العقديات الحالة للدم بيتا غير معالج (ولكن لا تحدث بعد إنتانات الجلد!). التظاهرات الستة الأساسية لحمى الروماتزم هي:

الحمى Fever.
التهاب العضلة القلبية Myocarditis.

تورم المفاصل (التهاب المفاصل Arthritis).
رقَصَ Chorea (حركات لا إرادية مشابهة للرقص في الأطراف) وعادة تبدأ بعد 2-3 أسابيع من التهاب البلعوم.
عقيدات تحت جلدية Subcutaneous Nodules (عقيدات مطاطية تحت الجلد).
طفح Rash، يسمى بالــحمامى الهامشية Erythema Marginatum بسبب هامشها الأحمر الذي ينتشر من المركز.
الحمى الرثوية تحدث بواسطة الأضداد. هناك مستضدات في القلب مشابهة لمستضدات المجموعة A من العقديات الحالة للدم بيتا. وهكذا يحدث تفاعل متصالب Cross-Reaction فالأضداد المنتجة للقضاء على العقديات تهاجم تلك المستضدات الموجودة في القلب. وهذا الهجوم المناعي على القلب يسبب التهابا فيه يسمى بالتهاب العضلة القلبية Myocarditis. المريض قد يعاني من ألم صدري وقد يتطور لديه لانظميات Arrhythmias أو قصور قلب Heart Failure.

ومع مرور السنين والإنتانات المتكررة بالعقديات غالباً ما تصبح أذية القلب دائمة. أكثر الأماكن إصابة من القلب هو الصمام التاجي Mitral Valve ويليه الصمام الأبهري Aortic Valve. هذه الصمامات المصابة قد تظهر بعد العديد من السنين (10-20) من التهاب العضلة القلبية البدئي ويمكن كشفها بالفحص السريري لأنها تنتج نفخات قلبية. إذاً هناك التهاب عضلة قلبية في البداية ولاحقاً وبعد عدد من السنين يتطور الداء القلبي الصمامي الرثوي Rheumatic Valvular Heart Disease.

هؤلاء المرضى يكونون حساسين للإصابة بهجمات متكررة من الحمى الرثوية وأذية قلبية إضافية. ولمن هذه الإصابة الإضافية للقلب (والتي تكون دائمة وغير عكوسة) فالعلاج الوقائي بالبنسياين Penicillin هو أمر ضروري لإطالة عمر المريض. وهذا سيمنع حدوث إنتان لاحق بالمجموعة A من العقديات الحالة للدم بيتا والذي إذا حصل فإنه سيؤدي إلى إنتاج المزيد من الأضداد ذات التفاعل المتصالب.

بمجرد إصابة الصمامات القلبية فإنها تصبح معرضة للإنتان بأنواع أخرى من الجراثيم. ولذلك فإن المرضى المصابين بداء صمامي يجب أن يُعطَوا مضادات حيوية في كل مرة يُجْرُون فيها إجراءاًً سنياً أو جراحياً. كثيراً ما يعطى الأموكسيسيلين Amoxicillin.

الألم المفصلي في الحمى الرثوية يصنف على أنه التهاب مفاصل عديد حاد هاجر Acute Migratory Polyarthritis أي أن الألم المفصلي يظهر في عدة أماكن خلال النهار والليل. ولحسن الحظ لا يوجد إصابة دائمة في المفاصل




التهاب كبيبات الكلى الحاد التالي للإنتان بالعقديات Acute Post-streptococcal Glomerulonephritis:
هو مرض التهابي في كبيبات الكلية متواسط بالأضداد. يحدث بعد أسبوع من الإصابة بإنتان في البلعوم أو الجلد بسلالات من المجموعة A من العقديات الحالة للدم بيتا محدثة لالتهاب الكلية Nephritogenic. لحسن الحظ القليل من هذه السلالات من العقديات المحدثة لالتهاب الكلية تؤدي إلى استجابة مولدة للأضداد. المعقدات ضد-مستضد الناتجة تنتقل وتترسب على الغشاء القاعدي للكبيبات حيث تفعل شلال المتممة. ما يؤدي إلى تخريب كبيبي محلي في الكلية.

سريرياً سيأتي طفل إلى عيادتك وأمه تشكي من أن وجهه منتفخ. حيث يحدث ذلك بسبب احتباس السوائل نتيجة إصابة الكلية. بوله اصبح أغمق من الطبيعي (بلون الشاي أو الكولا) نتيجة للبيلة الدموية Hematuria. الطفل قد يعاني أيضاً من فرط حجم الدم بسبب احتباس السوائل الأمر الذي يؤدي إلى ارتفاع في ضغط الدم. وبمزيد من الأسئلة قد تستطيع أن تعرف أنه كان يعاني من إنتان في الحلق أو الجلد منذ أسبوع تقريباً. هذا النوع من أمراض الكبيبات غالباً يكون له إنذار جيد (خاصة في الأطفال).

"ماما، بولي بلون الشاي!!!" "!!!
Mom, my urine is tea colored"


المجموعة B من المكورات العقدية
GROUP B STREPTOCOCCI

(تسمى أيضاً بالــمكورة العقدية القاطعة للدر Streptococcus Agalactiae)
هذه العقديات حالة للدم بيتا أيضاً. عندما تفكر في المجموعة B من العقديات فكر أن المجموعة B هي للرضيع BABY.

حوالي 25% من النساء تحمل هذه الحشرة في المهبل والرضيع قد يكتسب هذه الجرثومة أثناء الولادة (خاصة بعد حدوث مضاعفات ولادية). هذه العضويات تسبب عند الولدان (عمرهم أقل من 3 أشهر): التهاب سحايا Meningitis، ذات رئة Pneumonia، إنتان Sepsis.

الولدان المصابون بالتهاب السحايا لا يأتون وعندهم صلابة نقرة Stiff Neck (وهي العلامة التقليدية عند البالغين). بدلاً من ذلك فهم يظهرون علامات غير نوعية كالحمى، الإقياء، قلة الأكل، هيجان Irritability. إذا كنت تتوقع توقعاً وجود التهاب سحايا فعليك العمل بسرعة لأن كل دقيقة مهمة. تشخيص التهاب السحايا يتم بعمل بزل قطني Lumbar Puncture. عادة يُبدَأ بالمضادات الحيوية قبل ظهور النتائج في حال كان التهاب السحايا متوقعاً. العضويات التي يجب أن يشملها المضاد الحيوي تتضمن الإِشْريكِيَّة الكولونية Escherichia Coli، اللِّيستَريَّة المستوحدة Listeria Monocytogenes، وأيضاً المجموعة B من العقديات Group B Strptococcus. هذه هي العوامل الممرضة الثلاثة الأكثر شيوعاً المترافقة مع التهاب سحايا في الرُّضَّع الأصغر من ثلاثة أشهر.

التهاب السحايا تظهر أعراضه بعد أسبوع من الولادة كالهيجان، كما أن الناجين منه قد يصابون بعلة عصبية. أما التهاب الرئة فتظهر أعراضة بعد أقل من يوم من الولادة كالكرب التنفسي Respiratory Distress والنُّوام Lethargy وانخفاض الضغط Hypotension.

العقديات المقيحة والقاطعة للدر كلتاهما مكورات إيجابية الغرام وحالة للدم بيتا، ولكن الفرق بينهما هو أن المقيحة حساسة للباسيتراسين Bacitracin بينما القاطعة للدر مقاومة له.



مجموعة المكورات العقدية المخضرة
Viridans Group Streptococci

(ليس لها تصنيف حسب مستضدات Lancefield. وهي تتضمن العقدية اللعابية Streptococcus Salivaris، العقدية الدموية S. Sanguis، العقدية الهينة S. Mitis، العقدية المتوسطة S. Intermedius، العقدية الطافرة S. Mutans، وآخرين.)

هي مجموعة كبيرة متغايرة المنشأ heterogeneous من العقديات والتي لا يمكن التعرف عليها بناء على مجموعات Lancefield. إن Viridis هي كلمة لاتينية تعني أخضر green وأغلب العقديات المخضرة حالة للدم ألفا أي أنها تنتج لوناً أخضراً على الأغار الدموي. هي من فلورا الحهاز الهضمي الطبيعية عند الإنسان والتي توجد غالباً في البلعوم الأنفي والثلم اللثوي.

العقديات المخضرة تسبب 3 أنواع رئيسية من الإنتانات: إنتانات سنية، التهاب الشغاف، الخراجات.

الإنتانات السنية Dental Infections: بعض العقديات المخضرة (وخاصة العقديات الطافرة S. Mutans) تستطيع الارتباط بالأسنان وتخمير السكر والذي يؤدي إلى إنتاج حمض وتسوس الأسنان (فجوات!!).




إلتهاب الشغاف Endocarditis: المعالجة السنية ترسل أمطارا من هذه الجراثيم إلى مجرى الدم ومن ثم تستطيع أن تغترس على سطح شغاف القلب وغالباً على صمام قلبي مصاب من قبل (كالصمام المصاب في الحمى الرثوية، عيب قلبي ولادي، او تدلي الصمام التاجي). هذه الجراثيم تنتج دكستران (مركب عديد سكاركر) خارج خلوي يسمح لها بالتمسك بالصمام القلبي. ما يؤدي إلى التهاب شغاف جرثومي تحت حاد (subacute bacterial endocaritis (SBE يتصف بأنه بطيء النمو (لذلك هو تحت حاد) وعبارة عن جراثيم متراكمة على صمام القلب (كما تتراكم في أطباق بيتري). سريرياً يتطور ببطء لدى المريض المصاب بالتهاب الشغاف الجرثومي تحت الحاد حمى خفيفة low-grade fever وتعب fatigue وفقر دم anemia ونفخات قلبية heart murmurs تالية لتخريب الصمام. وعلى العكس فإن التهاب الشغاف الإنتاني الحاد acute infective endocarditis سببه هو المكورات العنقودية وغالباً يكون تالياً لسوء استعمال الأدوية الوريدية IV drug abuse، ويتصف ببداية مفاجئة لرعاش shaking chills، وحمى حادة شديدة high spiking fever وتخريب سريع للصمام.

عندما تفكر بالعقديات المخضرة viridans streptococci فكر بكلمة VERDE وهي تعني أخضر green بالإسبانية. الآن تخيل هذه الورقة الخضراء بين الأسنان القاطعة (قد تكون نخلة أو دالية أو غيرها). وعندما تقتلع هذه الأسنان من قبل أطباء الأسنان الساديين (وهم كلهم كذلك)، تدخل هذه الورقة الخضراء مجرى الدم وتستقر على وريقات الصمامات القلبية وخاصة إذا كانت هذه الصمامات مصابة من قبل (كالصمامات المصابة بسبب الحمى الرثوية).





العقديات المخضرة تأكل الصمام ببطء وهدوء بينما العنقوديات المذهبة Staphylococcus Aureus تأكل بسرعة وهمجية. فالعقديات المخضرة تأكل ببطء كما تنمو النباتات ضمن التربة ببطء. وعلى العكس فإن العنقوديات المذهبة أخذت الميدالية الأولمبية الذهبية لقدرتها على الارتباط وتخريب الصمام بسرعة. وهكذا فإنا العقديات المخضرة تسبب التهاب الشغاف الجرثومي تحت الحاد بينما العنقوديات المذهبة تسبب التهاب الشغاف الجرثومي الحاد. انتبه إلى إن المجموعة D من العقديات Group D Streptococci (سنتحدث عنها بعد قليل) تستطيع أيضاً أن تسبب التهاب الشغاف الجرثومي تحت الحاد SBE.




الملفت للانتباه هو أن العقديات تعمل سوية لكي تسبب التهاب الشغاف الجرثومي تحت الحاد SBE. ففي البداية العقديات المقيحة Streptococcus pyogenes تسبب الحمى الرثوية والتي تؤذي صمامات القلب. ومن ثم تأتي العقديات المخضرة Viridans Streptococci أو المجموعة D من العقديات Group D Streptococci وتستطيع بسهولة الارتباط بالصمام وتسبب التهاب الشغاف الجرثومي تحت الحاد SBE.

الخراجات Abscesses: هناك تحت مجموعة من العقديات المخضرة تسمى مجموعة العقديات المتوسطة Streptococcus Intermedius group (وتتألف من العقدية المتوسطة Streptococcus Intermedius، و S. Constellatus، و العقدية الذباحية S. Anginosus) وهي أليفة للهواء القليل microaerophilic وهي جزء من فلورا السبيل الهضمي. هذه المخلوقات الكارهة للأكسجين غالباً توجد في الخراجات في الدماغ والأعضاء البطنية. وتوجد وحدها في مستعمرات نقية أو في مستعمرات مختلطة مع اللاهوائيات (مثل العصوانية الهشة Bacteroides Fragilis).


درة طبية: إذا نمت جرثومة من مجموعة العقديات المتوسطة في الدم يجب أن تتوقع أن هناك خراج خفي في الأعضاء ويجب أن تقوم باستقصاءات بالتصوير المقطعي المحوري المحوسب مع تباين CAT scan with contrast.

Streptococcus InterMediUS:
العقدية المتوسطة
IMmediately USses (asses) for ABSCESS
فوراً استقص وجود خراج
المجموعة D من المكورات العقدية
GROUP D STREPTOCOCCI

(المكورات المعوية Enterococci والمكورات اللامعوية Non-Enterococci)


تقسم هذه الجراثيم الحالة للدم ألفا تقليدياً إلى تحت مجموعتين: المكورات المعوية Enterococci (وتتألف من المكورة المعوية البرازية Enterococcus Faecalis والمكورة المعوية الأليوية Enterococcus Faecium) والمكورات اللامعوية Non-enterococci (وتتألف من العقدية البقرية Streptococcus Bovis والعقدية الخيلية Streptococcus Equinus). قد تبين مؤخراً أن المكورات المعوية تختلف كثيراً عن العقديات لتصنف ضمنها. العقدية البقرية والعقدية الخيلية لا تزال تصنف ضمن العقديات.

المكورة المعوية (البرازية والأليوية) (Enterococcus (Faecalis and Faecium
المكورة المعوية تقيم في أمعاء الإنسان وتعتبر من فلورا الأمعاء الطبيعية. هي حالة للدم ألفا وتتميز بأنهاالوحيدة التي تستطيع أن تمنو جيداً في وسط يحوس 40% صفراء Bile أو 6.5% كلور الصوديوم NaCl. سريرياً تعتبر المكورات المعوية عوامل ممرضة شائعة في إنتانات الطرق البولية، إنتانات الطرق الصفراوية، تجرثم الدم Bacteremia، والتهاب الشغاف الجرثومي تحت الحاد SBE. إن هذه الجراثيم فوعتها ليست كفوعة العقديات المقيحة ولكنها دائما موجود في السبيل الهضمي وتفترس مرضى المشافي الضعفاء. في الحقيقة المكورات المعوية تكاد تكون السبب الثاني الأكثر شيوعاً للإنتانات المستشفوية Nosocomial (أي المكتسبة في المشافي) في الولايات المتحدة.


جديد في الأسواق!!! اقرأها جيداً! المكورات المعوية الآن مقاومة للأمبيسيلين Ampicillin والفانكوميسين Vancomycin!
المكورات المعوية مقاومة لأغلب الأدوية التي نستخدمها للقضاء على الجراثيم إيجابية الغرام. عادة نستخدم الأمبيسيلين Ampicillin مع أمينوغليكوزيد Aminoglycoside لعلاج الإنتانات بامكورات المعوية. ولكن العديد من هذه الجراثيم الآن مقاومة لهذين الدوائين، وفي هذه الحالة نستخدم الفانكوميسين Vancomycin. في الوقت الراهن أسوأ كوابيسنا بدأ يتحقق : المكورات المعوية المقاومة للفانكوميسين (Vancomycin Resistant Enterococci (VRE أصبحت موجودة وقد انتشرت في الولايات المتحدة. صفة المقاومة هذه تحمل على جين قابل للنقل. المكورات المعوية الحاملة لهذه الجين تغير ثنائي الأمين d-ألانين d-ألانين في جدارها (وهو هدف الفانكوميسين) ويستبدلها بـ d-ألانين لاكتات. هذا التغيير يمنع الفانكوميسين من الارتباط بها.
علاج هذا النوع من الجراثيم صعب جداً ويتطلب اختبارات حساسية معقدة جداً واستشارة طبيب مختص بالأمراض الخمجية (الإنتانية)، ويتطلب منا أخذ بعض المضادات الحيوية القديمة والجديدة من على الرفوف والتي قد تكون أحياناً فعالة ضد الـVRE: الغليكوبيبتيدات glycopeptides (كالفانكوميسين vancomycin)، التيكوبلانين teicoplanin، الرفامبين rifampin، السيبروفلوكساسين ciprofloxacin، الكلورامفينيكول chloramphenicol، الدوكسي سيكلين doxycycline. وهناك صف جديد من الأدوية، البرستينومايسينات pristinomycins، يمكن استخدامها أيضا: الدالفوبرستين + كوينوبرستين Dalfopristin + Quinupristin. هذه الأدوية تسبب آلاماً مفصلية شديدة في 2% وتخريشا وريدياً (يقل باستخدام خط مركزي) في 5%. وهي متوفرة حالياً للاستخدام الرحيم ضد الـVRE. في الوقت الراهن لمنع ظهور المزيد من السلالات المقاومة وازدياد الوضع سوءاً (وذلك بانتقال الجين إلى جراثيم فوعتها أثر كالعنقوديات الذهبية) يجب أن نقلل من استخدام الفانكوميسين. على سبيل المثال يجب أن نستخدم الميترونيدازول Metronidazole لالتهاب الكولون الغشائي الكاذب بالمطثية الصعبة Clostridium Difficile بدلاً من استخدام الفانكوميسين Vancomycin.

المكورات اللامعوية (العقدية البقرية والخيلية) (Non-enterococci (Streptococcus Bovis and Equinus
كما في المكورة المعوية تستطيع العقدية البقرية النمو في وسط يحوي 40% صفراء وعلى العكس لا تستطيع النمو في وسط يحوي 6.5 كلور الصوديوم . وهي تعيش في السبيل الهضمي وتسبب أمراض مماثلة.

هناك صفة هامة لهذه الجراثيم هي أن هناك ارتباط مذهل بين الإنتان بالعقدية البقرية S. bovis وسرطان الكولون Colon Cancer!!! في بعض الدراسات وجد أن 50% من الأشخاص المصابين بإنتان دم بالعقدية البقرية لديهم خباثة كولونية. لا نعلم إذا كانت العقدية البقرية هي سبب لسرطان الكولون أم مجرد واسم له .


BOVIS in the BLOOD
بقرية في الدم
Better Beware, CANCER in the BOWEL
الأفضل أن تنتبه.. سرطان في الأمعاء

المكورة العقدية الرئوية STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

(تعرف بالمكورة الرئوية Pneumococcus؛ ليس لها مستضد Lancefield)

المكورة الرئوية عضوية هامة جداً لأنها تعتبر السبب الرئيسي لذات الرئة Pneumonia والتهاب السحايا Meningitis عند البالغين، والتهاب الأذن الوسطى Otitis media عند الأطفال. المكورة الرئوية Pneumococcus عند الآباء Parents كالمجموعة B من العقديات group B streptococcus عند الأطفال Babies.

المكورة الرئوية لا تملك مستضدات Lancefield! وتظهر تحت المجهر كمكورات إيجابية الغرام على شكل واخزة Lancet ومرتبة في أزواج (مكورة مزدوجة Diplococcus).

عامل الفوعة الأساسي عند المكورات الرئوية هو محفظتها عديدة السكريد polysaccharide capsule والتي تحميها من البلعمة. ولحسن الحظ لهذه المحفظة صفة مستضدية ويتولد ضدها أضداد نوعية تستطيع القضاء عليها. المشكلة الوحيدة هي أن هناك 84 نمط مصلي مختلف من المحفظة ولهذا فإن التخلص من انتان بهذه الجرثومة يعني أنك اكتسبت مناعة ضد 1 من الـ84 وبقي عليك أن تكتسب مناعة ضد الـ83 نمط مصلي المتبقية.

هناك فحصان مخبريان عامان للتعرف على المكورة الرئوية:

تفاعل Quellung: عندما تخلط المكورات الرئوية في لطاخة على شريحة slide مع كمية صغيرة من المصل المضاد (مصل يحوي أضداداً ضد المستضدات المحفظية) وزرقة الميثيلين methyelen blue فإن المحفظة ستظهر منتفخة swell. هذه التقنية تسمع بتعرف سريع على هذه العضوية.
الحساسية للـOptochin: إن العقديات الرئوية حالة للدم ألفا ولكن العقديات المخضرة حالة للدم ألفا أيضاً! وللتفريق بينهما يوضع قرص مُشَرَّب بالـOptochin على طبق أغار. هذا سيؤودي إلى تثبيط نمو العقديات الرئوية بينما تستطيع العقديات المخضرة النمو.
المكورات العقدية الرئوية هي السبب الأكثر شيوعاً لذات الرئة Pneumonia عند البالغين. ذات الرئة بالمكورات الرئوية تحدث فجأة مع نافض Chills وحمى مرتفعة high fevers وآلام صدرية عند مع الحركات التنفسية chest pain with respiration وقصر في النَفَس shortness of breath. أسناخ واحد أو أكثر من الفصوص الرئوية تمتلئ بخلايا الدم البيضاء (قيح pus) والجراثيم ونضحة. ويرى على صورة الصدر الشعاعية كفص متصلد أبيض white consolidated. المريض سيصاب بسعال مع قشع أخضر مصفر يُظهِر على تلوين غرام مكورات مزدوجة إيجابية الغرام على شكل واخزة.

العقدية الرئوية هي أيضاً السبب الأكثر شيوعاً لالتهاب الأذن الوسطى Otitis media عند الأطفال والسبب الأكثر شيوعاً لالتهاب السحايا Meningitis عند البالغين. العلامة التقليدية لالتهاب السحايا (صلابة النقرة Stiff neck) عادة موجودة عند البالغين المصابين بالتهاب السحايا.

أول لقاح ضد العقديات الرئوية (الـPneumovax) يحوي الـ25 مستضداً الأكثر شيوعاً من مستضدات المحفظة عديدة السكريد. وهو يعطى للأشخاص الذين يتوقع أن تكون ذات الرئة عندهم مميتة بشكل استثنائي كالأشخاص المضعفين مناعياً والكهول.الأشخاص الذين لا يملكون طحالاً (عديموا الطحال Asplenic) أو المصابون بعوز المناعة المكتسب لا يستطيعون الدفاع عن أنفسهم ضد الجارثيم ذات المحفظة ويجب أن يلقحوا أيضاً. لسوء الحظ إن هذا اللقاخ عديد السكريد قدرته المولدة للمناعة ونجاعته ضعيفة عند الأطفال. لقاح جديد مقترن سباعي التكافؤ يحوي 7 مستضدات محفظية عديدة السكريد من الأنماط المصلية 4 و6B و9V و14 و18C و19F و23F مقترنة مع بروتين ذيفان الديفتيريا عديم السمية وذلك لزيداة قدرتها المولدة للمناعة. هذا اللقاح نجاعته تقريباً 100% في الوقاية من إنتانات المكورات الرئوية العدوانية عند الأطفال!!! وذلك لأن الأنماط المصلية 3 و6B و9V و14 و19F و23F هي الاسباب الأكثر شيوعاً لالتهاب الأذن الوسطى وقد تبين أن هذا اللقاح أدى إلى نقص في حالات التهاب الأذن الوسطى عند الأطفال.
جديد في الأسواق!!!! اقرأها جيداً! المكورات العقدية الرئوية الآن مقاومة للبنسيلين Penicillin!
إن سلالات معينة من المكورات العقدية الرئوية الآن تظهر مقاومة متوسطة الدرجة للبنسيلين Penicillin (التراكيز الدنيا المثبطة (Minimal Inhibitory Concentrations (MIC تساوي 0.1-1.0 ميكرو غرام من البنسيلين لكل مل من الدم) وحتى درجات عالية من المقاومة (MIC أكبر من 2.0 ميكروغرام\مل دم). في بعض الدول الأوروبية 2\3 من السلالات لديها مقاومة متوسطة إلى مرتفعة! في الولايات المتحدة 10% من السلالات لديها مقاومة متوسطة و1% لديها مقاومة مرتفعة؛ هذه النسبة تصبح أكبر في وضع العناية اليومية حيث يعطى الأطفال المضادات الحيوية بشكل متكرر. ولزيادة الطين بلة .. بدأت المكورات الرئوية تكتسب مقاومة للإريثروميسين Erythromycin والترايميثوبريم\سلفاميثوكسازول Trimethoprim/Sulfamethoxazole والكلورامفينيكول Chloramphenicol.

الأخبار الجيدة أن جرعات عالية من البنسيلين Penicillin (مليون وحدة كل 4 ساعات) والسفالوسبورينات Cephalosporins فعالة ضد الجراثيم ذات المقاومة المتوسطة. في المناطق التي تكون فيها السلالات ذات المقاومة العالية شائعة يجب أن يضاف الفانكوميسين Vancomycin.

لسوء الحظ نحن نواجه حالياً تغيرات مثيرة في طريقة علاج هذه المخلوقات الشائعة والخطيرة.



المراجع References:


Clinical Microbiology Made Ridiculously Simple
MicroCARDS
Medical Microbiology