الجراثيم المقاومة للحمض
Acid-Fast Bacteria
المتفطرات
MYCOBACTERIUM
مقدمة :
تتضمن المتفطرات نوعين كلنا تقريباً نعرفهما :
المتفطرات الدرنية التي تسبب التدرن
والمتفطرات الجذامية المسببة للجذام .
هذه الجراثيم تخمج الإنسان فقط
وهي عصيات دقيقة مع جدار خلوي محمل بالشحم
*إن محتواها العالي من الشحم هو ما يجعلها مقاومة للحمض acid-fast عند تلوينها .
كما تعتبر المتفطرات و النوكارديا الجراثيم الوحيدة المقاومة للحمض .
طريقة التلوين المقاوم للحمض : * تلوين تسل نيلسون *
تغطى لطاخة من القشع على سبيل المثال بالصباغ الأحمر ( carbolfuchsin ) وتسخن لتساعد نفوذية هذا الصباغ ثم يسكب كحول حمضي ( 95% إيتانول + 3% HCL ) فوق هذه اللطاخة وبعدها نطبق تلوين مضاد من أزرق الميتلين .
إن شحميات الجدار الخلوي لا تنحل عندما نطبق الكحول الحمضي ولذلك فإن الصباغ الأحمر لا يزول ولهذا السبب فإن العضويات المقاومة للحمض تقاوم إزالة اللون الناتج عن الكحول الحمضي مسببة ترسيخ الصباغ الأحمر بينما تفقد الجراثيم غير المقاومة للحمض اللون الأحمر وتتلون بالأزرق .
~~~~
عالمياً , يقدر وجود 10 ملايين حالة جديدة و 3 ملايين حالة وفاة بسبب التدرن سنوياً , ويزداد حدوث التدرن حالياً في الولايات المتحدة مصيباً بشكل أساسي الكهول ( خاصة في الوحدات التمريضية ) و مرضى الإيدز في المدن الفقيرة .
يفقد مرضى الإيدز قوة المناعة الخلوية الضرورية لمواجهة التدرن , لذلك فمع ازدياد المرضى المصابين بالإيدز نلاحظ ازدياد معدل التدرن , فحوالي ثلث مرضى الإيدز يحملون متفطرات درنية !!! وستواجه هذه المشكلة الصعبة كثيراً في حياتك المهنية ! !
إن هذه العصيات المقاومة للحمض هوائية مجبرة مما يخلق شعوراً بأنها غالباً ما تصيب الرئتين وبشكل شائع حيث يتوفر الأكسجين بشكل غزير .
تنمو المتفطرات الرئوية بشكل بطيء جداً على وسط زرع خاص بها ( لوفشتاين-جونسون ), فهي تحتاج إلى مدة تصل إلى ستة أسابيع ليصبح نموها مرئياً . تشكل هذه المتفطرات مستعمرات متكتلة مع بعضها بسبب طبيعة شحومها الكارهة للماء مما يؤدي إلى مستعمرات متكتلة في وسط الآغار وجزيئات طافية على الأوساط السائلة .
TAKE THIS PEARL ;
Mycobacterium tuberculosis: culture identification
"Rough, Tough, Buff" :
Rough: colony isn't smooth but rough like breadcrumbs.
Tough: colony stuck to plate well, and tough to remove.
Buff: buff is a color, a cream/coffee shade.
يوجد صنف واحد من الدسم التي لا توجد إلا في العصيات المقاومة للحمض وهو يلعب دوراً في فوعة المتفطرات وهذا الشحم هو :
Mycosides
وبالنسبة للمصطلحات فهي كما يلي :
1- Mycolic acid :
وهو حمض دسم ضخم .
2- Mycoside :
وهو حمض Mycolic مرتبط مع كاربوهيدرات مشكلاً شحماً سكرياً glicolipid .
3- العامل العصوي Cord factor :
وهو mycoside يتشكل من اتحاد جزيئتين من mycolic acid مع سكر ثنائي trehalose .
Cord Factor = 2 mycolic acid + disaccharide
( trehalose )
يوجد هذا العامل في السلالات الممرضة من المتفطرات الدرنية فقط , ويؤدي وجود هذا العامل إلى النمو المتوازي للجراثيم ولذلك فهي تظهر كالحبال , ولا تزال آلية حدوث الفوعة غير معروفة بشكل دقيق .
ولكن أظهرت التجارب بأن العامل العصوي ( cord factor ) يثبط هجرة العدلات و يسبب أذية للمتقدرات ( mitochondria )
كما يؤدي حقن هذا العامل في الفئران إلى تحرر العامل المنخر للورم ( TNF = cachectin ) مما يؤدي إلى نقص سريع في الوزن .
هذا وإن التدرن عند الإنسان مرض مزمن يترافق مع نقص وزن بحيث يمكن أن يشخص خطأ بأنه دنف ناتج عن الخباثات , ومن الممكن أن يسهم العامل العصوي في نقص الوزن .
4 –Sulfatides :
وهو mycosides يشبه العامل العصوي مع سلفات Sulfates مرتبطة بالسكر الثنائي .
وظيفته تثبيط التحام الجسيمات البالعة مع الجسيمات الحالة التي تحوي أنزيمات قاتلة للجراثيم , ويمكن أن تعزى الصفة داخل الخلوية المخيرة للمتفطرات الدرنية خلال الخمج المبكر بشكل جزئي إلى السلفاتيدات sulfatides .
5- Wax D :
وهو mycoside معقد يعمل كعامل مساعد ( يعزز تشكيل الأضداد للمستضدات ) كما يمكن أن يكوِّن جزء المتفطرة الدرنية الذي يفعل جهاز المناعة الخلوية الواقية .
* * لكي نتذكر أسماء الــــ ( Mycosides )
وعلاقتها مع المتفطرات الدرنية , انظر إلى صورة
المتزلج Mike
,Mycosides
وهو يشمع Waxing,
(Wax)
لوح التزلج Surfboard
,(Sulfatides)
ولاحظ بأن هناك حبل Cord
,Cord factor
يربط اللوح بقدم المتزلج حتى لا يفقد هذا اللوح
لااااااااحظ بأن Mike يسعل ولديه قليل من نقص الوزن !
~~~~
امراضية التدرن :
تصيب المتفطرات الدرنية رئة الإنسان بشكل أساسي ولكنها تستطيع أيضاً أن تسبب مرضاً في أي نسيج آخر تقريباً .
إن طريقة انتشار المتفطرات الدرنية وأذيتها للجسم تعتمد على الاستجابة المناعية للمضيف , حيث تتفاعل هذه العضيات مع الجهاز المناعي البشري كما يلي :
1- النمو داخل الخلوي المخير :
لا يملك المريض مناعة نوعية للخمج عند التعرض الأول له ( عادة بالاستنشاق للرئة ) . وتسبب الجراثيم المستنشقة ارتشاحاً موضعياً بالعدلات والبالعات , لكن الجراثيم المبلعمة لا تتخرب وذلك بسبب عوامل الفوعة المتنوعة , وإنما تبقى حية وتتكاثر ضمن البالعات , ثم تمر هذه الجراثيم خلال الأوعية الدموية واللمفاوية لتتوضع في أماكن بعيدة . وتكون فترة الوجود داخل الخلوي المخير لهذه الجراثيم قصيرة الأمد لأن الثوي (المضيف) سرعان ما يكتسب دفاعاً أولياً ضدها ( المناعة المتواسطة بالخلايا ) .
2- المناعة الخلوية :
تنجح بعض البالعات الكبيرة في بلعمة وتحطيم الجراثيم الغازية , ثم تتجه هذه البالعات إلى عقدة لمفاوية موضعية وتقدم جزءاً من الجرثوم للخلايا التائية المساعدة T helper وبعد ذلك تتكاثر هذه الخلايا التائية المتحسسة و تدخل الدوران بحثاً عن المتفطرات الدرنية , وعندما تواجه الخلايا التائية أهدافها المستضدية تتحرر اللمفوكينات التي تفيد في جذب تفعيل البالعات حيث تستطيع الآن تدمير الجراثيم , وأثناء هذه المرحلة الهجومية
الفعلية للبالعات فإنها تؤدي إلى تدمير وتنخر موضعي للنسيج الرئوي .
تبدو هذه النسج المتنخرة مشابهة لمظهر الجبن الكريمي المتحبحب ولذلك فهي تدعى التنخر المتجبن , يحاط هذا المركز المتجبن الرخو بالبالعات و بخلايا عملاقة متعددة النوى و بالخلايا المصورة و ترسبات كولاجينية كثيراً ما تتكلس وتكون الجراثيم ضمن هذا الحبيبوم هاجعة ولكنها تبقى قابلة للحياة . ويمكن لهذه الجراثيم أن تنمو من جديد في المستقبل , وربما يعود ذلك إلى نقص مقاومة المضيف .
~~~~~
اختبار السلين الجلدي : PPD test
إن أي تعرض إضافي للمتفطرات السلية بعد ظهور المناعة الخلوية ضدها سيؤدي إلى ارتكاس موضع يصنف كفرط حساسية من النمط المتأخر (Type IV)
إن حقن جزيئات مستضدية بروتينية من متفطرات درنية مقتولة داخل الأدمة ( PPD ; Purified Protein Derivative )
يؤدي إلى تورم واحمرار جلدي موضع , وبهذا فإن هذا الاختبار
سيظهر فيما إذا كان الشخص قد أصيب بالمتفطرات الدرنية أم لا .
وهذا مهم جداً لأن العديد من الأشخاص المخموجين لن يتظاهروا سريرياً لسنوات و بالتالي يمكن البدء بالعلاج واستئصال المرض قبل أن يؤذي الرئة أو الأعضاء الأخرى وذلك حالما يصبح اختبار السلين إيجابياً .
عندما يأتيك مريض بحمى خفيفة و سعال أو كان على تماس مع أشخاص يعانون من التدرن ( كالأطباء مثلاً ) فإنك ستقرر إجراء اختبار PPD , عند حقن الـــ PPD داخل الأدمة
( تحت الجلد بقليل , مؤدياً إلى ارتفاع الجلد مكان الحقن ) ستأخذ البالعات المستضدات وتنقلها للخلايا التائية , ثم ستتحرك الخلايا التائية إلى الموقع الجلدي وتحرر اللمفوكينات التي تفعل البالعات , و خلال 1-2 يوم سيصبح الجلد أحمر و مرتفعاً و قاسياً .
تعرف إيجابية الاختبار على أنها منطقة تصلب ( قساوة ) يزيد قطرها على 10 ملم بعد 48 ساعة من الحقن ( وهو الزمن اللازم لحدوث النمط IV من فرط الحساسية المتأخر )
, ويعتبر الاختبار إيجابياً إذا كان قطر البقعة المتصلبة 5 مم في المرضى المثبطين مناعياً مثل مرضى الإيدز .
لاحظ بأن إيجابية الاختبار لا تعني أن المريض مصاب بتدرن فعال , بل تشير إلى التعرض أو الإصابة السابقة بالمتفطرات الدرنية , وبهذا فإننا نجد الاختبار إيجابياً عند الأشخاص المصابين بتدرن فعال والخمج الكامن وعند من حدث لديهم الشفاء .
* الاختبار الإيجابي الكاذب :
يجب أن تبقى يقظاً مع هذا الاختبار بسبب أخذ بعض الأشخاص من البلدان الأخرى للقاح BCG للتدرن ( Bacillus Calmette Guerim )
لأنه يسبب إيجابية كاذبة لاختبار السلين كما يوجد اختلاف حول فاعلية هذا اللقاح في الوقاية من التدرن .
* الاختبار السلبي الكاذب :
لا يرتكس بعض المرضى للـــ PPD حتى لو كانوا قد أصيبوا بالتدرن , ويعتبر هؤلاء المرضى عادة عاطلين مناعياً (anergic)
, وهذا يعني بأنهم فقدوا الاستجابة المناعية الطبيعية بسبب استخدام الستيروئيدات أو سوء التغذية أو الإيدز .... الخ .
ولتحديد فيما إذا كان هؤلاء المرضى عاطلين مناعياً أو أنهم مجرد لم يتعرضوا للخمج بالمتفطرات الدرنية تعطى حقنة ثانية في الذراع الأخرى وهذه الحقنة تتألف إما من مستضدات المبيضات أو مستضدات النكاف , ( وقد تعرض معظم الناس لهذه المستضدات ) , ولذلك فإن الأشخاص العاطلين مناعياً فقط لن يستجيبوا لهذه المستضدات بصلابة جلدية بعد 48 ساعة .
~~~~
التظاهرات السريرية :
يدعى التعرض الأول للمتفطرات الدرنية بــ التدرن الأولي وهو عادة خمج رئوي تحت سريري( لاعرضي ) و أحياناً يحدث خمج أولي عرضي صريح .
عندما يحدث خمج أولي لا عرضي فإن المناعة الخلوية المكتسبة ستحصر وتثبط هذه الجراثيم , هذه الجراثيم المثبطة تتوضع بشكل هاجع ولكنها تستطيع أن تبرز فيما بعد مسببة خمجاً فعالاً , هذا الخمج الثاني يدعى إعادة تفعيل التدرن أو التدرن الثانوي .
وتبين الإحصاءات التالية النسب الحقيقية للإصابات :
احتمال الإصابة بالتدرن عند الاتصال الحميم ( أفراد العائلة الواحدة ) مع أحد المصابين بالتدرن الرئوي 30% ,
5% من جميع الأشخاص المخموجين سيتطور لديهم تدرن في السنة أو السنتين التاليتين ,
و 5% سيحدث لديهم تدرن ثانوي في وقت ما أثناء الحياة بعد ذلك . ولذلك فإن خطورة حدوث التدرن عند الأشخاص المخموجين بالمتفطرات الدرنية ولمدى الحياة تساوي 10% .
: التدرن الأولي :
1) تنتقل المتفطرات الدرنية عادة عبر قطيرات رذاذية من المفرزات التنفسية للبالغين المصابين بالتدرن الرئوي , حيث تخرج هذه المفرزات أثناء السعال أو الغناء أو الضحك أو الكلام
2) تتوضع القطيرات المستنشقة في مناطق الرئة التي تستقبل أعلى جريان هوائي : وهي المناطق المتوسطة و السفلية من الرئة , وبالتالي سيحدث وذمات والتهاب رئة بالعدلات في مناطق صغيرة منها مشابهة تماماً لأي ذات رئة جرثومية .
تدخل الجراثيم البالعات و تتكاثر و تنتشر عن طريق الأوعية اللمفاوية و الجريان الدموي إلى العقد اللمفاوية المنطقية ومناطق أخرى من الرئة وأعضاء بعيدة .
يعتبر التدرن مرضاً مربكاً لأن أشياء كثيرة ومتعددة ومختلفة يمكن أن تحدث , وعندما تتطور المناعة الخلوية :
1- يمكن أن يتم احتواء الخمج ولذلك لن يدرك المريض بأنه كان مخموجاً أو :
2- يمكن أن يتطور لمرض عرضي .
1) الخمج الأولي اللاعرضي :
تستطيع وسائط المناعة الخلوية أن توقف نمو الجراثيم لكن بؤراً من الجراثيم تبقى ضمن الحبيبومات المتجبنة . وتشفى هذه الحبيبومات فيما بعد بتشكل نسيج ليفي وتكلسات وتندب .ويتناقص عدد الجراثيم في هذه الآفات ولكنها تبقى قادرة على الحياة .وتكون الدرنات الدقيقة ( التي تسمى بالحبيبومات ) غالباً صغيرة جداً بحيث لا يمكن رؤيتها على صورة الصدر البسيطة . ولا يمكن كشفها إلا باختبار PPD. وتشير صورة الصدر أحياناً إلى خمج حديث بإظهارها لضخامة أو تكلسات العقد اللمفاوية السرية ( حول سرة الرئة ).
ملاحظة :
تدعى الحديبات المتكلسة في المناطق الرئوية المتوسطة و السفلية بــ بؤر غون (Ghon Focus), وتدعى بؤر غون المترافقة مع الحبيبومات العقدية اللمفية المتكلسة ماحول السرة الرئوية معقدات غون أو رانكه ( Ghon or Ranke)
2) التدرن الأولي العرضي :
يحدث بشكل أقل تكراراً بكثير من التدرن اللاعرضي وهو أكثر شيوعاً عند الأطفال والكهول والمثبطين مناعياً ( خاصة مرضى الإيدز ) حيث أن هذه المجموعة لا تملك جهازاً مناعياً خلوياً قوياً كالموجود عند الأصحاء وبسبب ذلك فإن الجراثيم لا تتثبط .
ملاحظة : في التدرن الرئوي الصريح :
حبيبومات متجبنة كبيرة تتطور في الرئة أو الأعضاء الأخرى . وفي نهاية الأمر تتحول هذه المادة المتجبنة في الرئة إلى سائل وتقذف خارج القصبات تاركة خلفها آفات كهفية تظهر هنا كسائل داخل الكهوف على صورة الصدر البسيطة وتدعى بالآفات الكهفية مع سوية سائلة غازية .
~~~~~
: إعادة تفعيل التدرن أو التدرن الثانوي :
تحدث معظم حالات التدرن عند البالغين بعد هجوع الجراثيم لبعض الوقت وهذا ما يدعى بإعادة التفعيل أو التدرن الثانوي كما ذكرنا.
يمكن أن يحدث الخمج في أي عضو من الجسم أصيب بالخمج الأولي , ويفترض حدوث ضعف مؤقت في الجهاز المناعي يمكن أن يكون قد حرض إعادة تفعيل المتفطرات .
يحدث تدرن لدى العديد من مرضى الإيدز بهذه الطريقة , ويكون احتمال إعادة تفعيل التدرن عند المرضى المخموجين بالــ HIV والذين يصابون بالمتفطرات الدرنية 10% سنوياً !!!
كما أن ثلث الأشخاص المخموجين بفيروس الإيدز HIV هم أيضاً مخموجون بالمتفطرات الدرنية ( عالمياً ) !!!
خطورة إعادة تفعيل الدرن عند جميع الأشخاص : 10% لمدى الحياة .
خطورة إعادة تفعيل الردن عند المخموجين بــ HIV :
10% في السنة .
~~~~~
أعضاء الجسم التي يمكن أن تصاب بالتدرن :
1- التدرن الرئوي :
وهو أكثر الأماكن شيوعاً لإعادة تفعيل التدرن , ويحدث الخمج عادة في المناطق الرئوية القمية حول الترقوة بسبب توتر الأكسجين العالي في هذه المناطق وذلك ناجم عن نقص الدوران الرئوي ( تذكر أن المتفطرات الدرنية جراثيم هوائية ^_^ ) , ويزداد حجم هذه المناطق ببطء و تتجبن و تتميع و تتكهف .
وعادة ما يتظاهر المرضى سريرياً بــ حمى مزمنة خفيفة و تعرق ليلي و فقد وزن و سعال منتج يمكن أن يحتوي على دم .
ويحدث هذه الخمج المخرب البطيء عندما تهاجم البالعات والخلايا التائية هذه الجراثيم ( مناعة خلوية ) .
2- إصابة الجنب والتأمور :
يؤدي خمج هذه الأجواف إلى تجمع سائل خمجي حول الرئة أو القلب بالترتيب .
3- إصابة العقد اللمفية :
يعتبر خمج العقد اللمفية أكثر التظاهرات خارج الرئوية شيوعاً للتدرن في العالم , وعادة تصاب العقد اللمفية الرقبية حيث تتورم العقد و تتجدل مع بعضها و تنزح , و يدعى تدرن العقد اللمفية بــ ( المخنزرة Scrofula ) .
4-الكلية :
حيث نلاحظ وجود كريات دم بيضاء و حمراء في بول المريض ولكن دون وجود جراثيم بتلوين غرام و لا تنمو الجراثيم بالزرع ( تذكر بأن المتفطرات تأخذ أسابيع لتنمو بالزرع وهي مقاومة للحمض ) وهذا ما يشار إليه بــ بيلة قيحية عقيمة
( sterile pyria )
5-الإصابة الهيكلية skeletal :
ويصيب التدرن عادة العمود الفقري الصدري و القطني ويهدِّم القرص بين الفقرات ثم الأجسام الفقرية المجاورة ( داء بوت ) poot’s disease .
6- المفاصل :
عادة يوجد التهاب مفصلي مزمن لمفصل واحد .
7- الجهاز العصبي المركزي CNS :
يسبب التدرن التهاب سحايا تحت حاد و يشكل حبيبومات في الدماغ .
8- التدرن الدخني Miliary Tuberculosis ;
حيث نلاحظ حديبات صفيحية بقياس بذرة الدخن ( حبيبومات ) تنتشر في جميع أنحاء الجسم ( تشبه انفجار رصاصة المسدس ) .
وتصيب هذه الحديبات كلاً من الكلية و الكبد و الرئتين و الأعضاء الأخرى , ويمكن لصورة الصدر أن تبدي منظر بذور الدخن في الرئة أحياناً , ويحدث هذا المرض عادة عند الكهول و الأطفال .
~~
الصورة الكاملة للمرض :
يعتبر التدرن عادة مرضاً مزمناً , يتطور ببطء و يتظاهر بفقد وزن و حمى خفيفة و أعراض تتعلق بأعضاء الجسم المخموجة , وبسبب تطوره البطيء يمكن أن يختلط مع السرطان .
~~~
التشخيص :
1- اختبار السلين الجلدي (PPD skin test ):
وهو اختبار مسح يكشف التعرض السابق للمتفطرات .
2- صورة الصدر الشعاعية ( chest X-ray ) :
حيث يمكن أن نلاحظ وجود حبيبوم معزول أو بؤرة غون ( Ghon focus ) أو معقد غون أو تندب قديم في الفصوص العلوية أو تدرن فعال .
3- التلوين المقاوم للحمض للقشع و زرع القشع :
عندما يكون هذا التلوين و الزرع إيجابياً فإنه يشخص تدرن رئوي فعال .
التدرن ( قانون الخمسات ) :
القطيرات نووية الشكل قطرها 5 ميكرومتر و تحتوي على 5 عصيات من المتفطرات الدرنية .
خطورة إعادة تفعيل التدرن خلال أول سنتين عند المرضى المخموجين بالمتفطرات 5 % و يتلوها 5 % لمدى الحياة .
مرضى الإيدز ( high five ) حيث أن خطورة إعادة تفعيل التدرن 5 % + 5 % سنوياً ( 10% ).
الرئيسية 
